Online žádost

Žádost o poskytování sociální služby

 
Vítejte
Formulář Vás krok za krokem provede podáním žádosti a pomůže Vám přiložit nezbytné dokumenty, pakliže to bude vaše situace vyžadovat.


Žadatel
Vyplňte údaje o osobě, která má zájem o umístění do sociální služby.

Osobní údaje
Adresa trvalého bydliště
Adresa poskytované péče
Státní příslušnost
Nahrát soubor
Vložený soubor je přílliš velký, vložit můžete soubor o maximální velikosti 2MB
Špatný formát! Přílohy je možné nahrávat pouze ve formátu pdf nebo jpg do velikosti 10MB.
Důvody podání žádosti
Důvody podání žádosti
Formální zástupce
Formální zástupce je zároveň kontaktní osobou
Soudem určený zástupce - druh zastoupení
Nahrát soubor
Vložený soubor je přílliš velký, vložit můžete soubor o maximální velikosti 2MB
Špatný formát! Přílohy je možné nahrávat pouze ve formátu pdf nebo jpg do velikosti 10MB.
Osobní údaje zástupce
Adresa trvalého pobytu zástupce
Další kontaktní osoba žadatele
Uveďte další kontaktní osobu.

Kontaktní osoba žadatele
Uveďte kontaktní osobu, které můžeme sdělovat informace ohledně poskytované služby.

Kontaktní osoba žadatele 2
Uveďte kontaktní osobu, které můžeme sdělovat informace ohledně poskytované služby.

Jiná osoba
Údaje osoby, která za Žadatele vyplňuje žádost

Kontaktní osoba žadatele
Informace pro žadatele
Pokud patříte do některé z níže uvedených skupin, máte podle § 75 odst. 2 písm. a)–e) zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, nárok na poskytnutí pečovatelské služby bez úhrady (s výjimkou nákladů na stravu).

Při dalším jednání bude potřeba doložit odpovídající potvrzení.

a) rodinám, ve kterých se narodily současně 3 nebo více dětí, a to do 4 let věku těchto dětí,

b) účastníkům odboje,

c) osobám, které jsou účastny rehabilitace podle zákona č. 119/1990 Sb., o soudní rehabilitaci, ve znění zákona č. 47/1991 Sb., nebo u nichž bylo odsuzující soudní rozhodnutí pro trestné činy uvedené v § 2 zákona č. 119/1990 Sb., ve znění zákona č. 47/1991 Sb., zrušeno přede dnem jeho účinnosti, anebo byly účastny rehabilitace podle § 22 písm. c) zákona č. 82/1968 Sb., o soudní rehabilitaci, jestliže neoprávněný výkon vazby nebo trestu odnětí svobody činil celkem alespoň 12 měsíců, popřípadě méně, pokud tento výkon měl činit 12 měsíců, avšak skončil ze zdravotních důvodů před uplynutím 12 měsíců,

d) osobám, které byly zařazeny v táboře nucených prací nebo v pracovním útvaru, jestliže rozhodnutí o tomto zařazení bylo zrušeno podle § 17 odst. 1 zákona č. 87/1991 Sb., o mimosoudních rehabilitacích, anebo ve vojenském táboře nucených prací, jestliže rozkaz o jeho zařazení do tohoto tábora byl zrušen podle § 18 odst. 1 zákona č. 87/1991 Sb., ve znění zákona č. 267/1992 Sb. a zákona č. 78/1998 Sb., anebo v centralizačním klášteře s režimem obdobným táborům nucených prací, pokud celková doba pobytu v těchto zařízeních činila 12 měsíců, popřípadě méně, pokud tato doba měla činit 12 měsíců, avšak skončila ze zdravotních důvodů před uplynutím 12 měsíců,

e) pozůstalým manželům (manželkám) po osobách uvedených v písmenech b) až d) starším 70 let
Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě a jsem srozuměn(a) s tím, že nejpozději do 8 dnů ohlásím změny, které v uvedených údajích nastanou.
Vaše osobní údaje budou zpracovány dle pravidel o ochraně osobních údajů.
top